Přikloní-li se Ústavní soud k názoru Jihomoravského kraje, že po zániku okresních úřadů povinným subjektem k zajišťování Lékařské služby první pomoci (LSPP) nejsou kraje, nýbrž stát, resp. úřady obcí s rozšířenou působností, stanou se pohotovostní služby lékařů další zátěží pro beztak již napjaté rozpočty obcí. Ostatně mnohé obce přispívají na provoz LSPP už teď.
Na LSPP ovšem doplácejí také kraje. Jen Jihomoravský letos formou dotací na její zabezpečení pošle obcím s rozšířenou působností ze svého rozpočtu zhruba 26 miliónů korun. Náklady na pohotovostní služby lékařů stále rostou a úhrady zdravotních pojišťoven za diagnostické a léčebné výkony je plně nepokryjí.
CO ŘÍKÁ MINISTERSTVO...
Ministerstvo zdravotnictví ústy vedoucího oddělení komunikace s veřejností Mgr. Václava Šebora tvrdí: "Služby LSPP jsou vyjádřeny v § 5 odstavci 2 písmeno f zákona číslo 160/1992 Sb., o zdravotní péči v nestátních zdravotnických zařízeních ve znění pozdějších předpisů, kdy registrující orgán, kterým je dle zákona č. 320/2002 Sb., o změně a zrušení některých zákonů v souvislosti s ukončením činnosti okresních úřadů kraj, který může požádat nestátní zdravotnické zařízení o zabezpečení pohotovostních služeb."
Avšak i resort zdravotnictví nepřímo připouští, že současné právní normy vztahující se k LSPP i jejich výklad nejsou zcela jednoznačné. Mgr. Šebor totiž v odpovědi na náš dotaz uvedl, že "s další činností pohotovostních služeb se počítá v připravovaných zákonech, které by měly vyřešit i některé přetrvávající problémy - jasné vymezení kompetence, financování apod.".
... A ČÍM OPONUJÍ KRAJE
Radní Plzeňského kraje Ing. Mgr. Pavel Karpíšek soudí, že není jednoznačně dáno, kdo by měl zabezpečovat (a tedy i financovat) LSPP. "Zabezpečovat tuto službu může krajský úřad z titulu správního orgánu příslušného k registraci nestátních zdravotnických zařízení, vůči němuž mají za splnění určitých podmínek tato zařízení kontraktační povinnost podílet se na pohotovostních službách. Z toho však nevyplývá povinnost financování, neboť tuto činnost krajský úřad vykonává v rámci přenesené působnosti a peníze na zajišťování LSPP jsou poskytovány ze zdrojů kraje, a to na základě rozhodnutí jeho orgánů v rámci samostatné působnosti. V zákoně číslo 320/2002 Sb., o změně a zrušení některých zákonů v souvislosti s ukončením činnosti okresních úřadů, jímž byly přeneseny kompetence, je v přechodných ustanoveních uvedeno, že přímo neupravené činnosti přecházejí na obce s přenesenou působností. Z toho lze jednoznačně dovodit, že LSPP je tedy v jejich kompetenci," dodal Ing. Mgr. Karpíšek.
Jasné stanovisko zastává Jihomoravský kraj. Jeho radní MUDr. František Adamec připomíná, že "obsah a rozsah LSPP, stejně jako subjekt povinný k zabezpečení této služby není českým právním řádem definován" a že "v právních předpisech se služba první pomoci vyskytuje pouze jako pojem, kterému není dalším vymezením dán žádný význam".
Radní Adamec dále konstatuje: "Ve svém postavení organizačních složek státu se okresní úřady při zabezpečování LSPP řídily interními pokyny direktivní povahy vydávanými ústředními orgány státu. Při zániku okresních úřadů sice vláda ve svém usnesení z 24. července 2002 na tyto skutečnosti pamatovala a uložila ministryni zdravotnictví, aby interní pokyny byly do 31. října 2002 zrušeny a povinnosti z nich vyplývající okresním úřadům svěřeny obcím s rozšířenou působností. Uvedené usnesení vlády však nebylo realizováno."
Kraj proto vyvozuje, že subjekt povinný k zajištění LSPP lze určit pouze výkladem právních norem upravujících ukončení činnosti okresních úřadů, a domáhá se v této věci výroku Ústavního soudu.
JAK TO VIDÍ "TROJKOVÉ" OBCE
Obcím už teď působí značné problémy kofinancovat pohotovostní služby lékařů. Zůstaneme-li na jihu Moravy, tak například radnice v Mikulově by podle starosty Eduarda Kulhavého letos měla místnímu Domu zdraví, který tam na základě výběrového řízení LSPP zabezpečuje, přispět částkou 1,2 miliónu korun. Mikulov proto smlouvu na letošní rok s Domem zdraví uzavřel pouze do konce dubna s tím, že do té doby se musí z této situace najít východisko. Přitom i Mikulov může počítat s dotací z rozpočtu kraje na zabezpečení LSPP (výňatek z pravidel pro její poskytování - viz rámeček). Tuto dotaci lze použít na krytí všech prokazatelných nákladů vzniklých v souvislosti se zabezpečováním LSPP včetně mezd, ale sama o sobě na provozování LSPP v plném rozsahu včetně výjezdů lékaře za pacienty zpravidla nestačí.
Potvrzuje to příklad z "trojkového" Veselí nad Moravou. Místostarosta Vilém Reischfeld připomíná, že ještě loni kraj zabezpečení pohotovostních služeb lékařů plně financoval. Letos však už hradí pouze polovinu loni vykázaných nákladů, čím pověřené obce nutí buď LSPP dofinancovávat, nebo ji krátit v ordinační době. Veselí nad Moravou proto bude muset o dorovnání rozdílu při hrazení provozu LSPP jednat s okolními obcemi. "Musíme nalézt zhruba 700 tisíc korun," říká místostarosta.
Po zániku okresního úřadu začaly pro své spádové území LSPP organizovat s pomocí krajské dotace také Pohořelice. Ani tam se radnici nepodařilo zabezpečit celotýdenní pohotovost, což starosta Ing. Josef Svoboda vysvětluje nedostatkem lékařů ochotných sloužit služby. Víkendové pohotovostní služby však v Pohořelicích udrželi.
Ivančicím, obci s rozšířenou působností, jak uvedl starosta MUDr. Vojtěch Adam, v roce 2003 kraj na zabezpečení LSPP určil dotaci zhruba 1,2 miliónu korun. Jenže nestačila a náklady na provoz LSPP se musely dorovnávat z rozpočtů města a obcí v jeho správním obvodu částkou ve výši přibližně 50 korun na hlavu. O rok později mnohé obce už nechtěly a některé ani nemohly LSPP dotovat, a proto se Ivančice dohodly s Rosicemi, že pro spádové obvody obou měst vznikne společné středisko zajišťující LSPP ve všední dny navečer a večer, stejně jako o víkendech a o svátcích. Jeho provoz je kryt čistě z krajské dotace. MUDr. Adam tento model označuje za výhodný, byť ani sloučení krajských dotací pro obě města neumožnilo výjezdy lékaře LSPP za pacienty.
Ale ne všude jsou nakloněni spojování správních obvodů "trojkových" obcí, aby je svou činností pokrývalo pouze společné pracoviště LSPP. To byl i případ Mikulova, jehož starosta tvrdí: "Vzhledem ke spádovosti v naší oblasti nebylo reálné spojovat se s jinými městy, která o to ostatně také neměla zájem. Dotace byly totiž rozdělovány ne na střediska LSPP, ale podle počtu obyvatel. Protože Mikulov jich má pouze 20 tisíc, zatímco Břeclav kolem 60 tisíc a Hustopeče přes 40 tisíc, byli bychom značně znevýhodněni."
Ani ve Veselí nad Moravou o podobném kroku neuvažovali. "Z takového spojení by pro nás vyplývala ztráta výkonu LSPP v našem městě," uvedl místostarosta Reischfeld. "Navíc by pro nás i většinu obcí našeho správního obvodu byla logičtější vazba na mnohem bližší Uherské Hradiště. Jenže to neleží v Jihomoravském kraji."
SITUACE SE MŮŽE ZHORŠIT, MÍNÍ PREZIDENT ČLK
Prezident České lékařské komory (ČLK) MUDr. David Rath už při zániku okresních úřadů upozorňoval na to, že síť LSPP je předimenzovaná a stačilo by pouze jedno její pracoviště na každý okres. Návštěvní službu v rámci LSPP považoval za nadstandard, který by si pacienti měli hradit sami, a rovněž nabádal lékaře, aby za pohotovostní služby požadovali odměnu vycházející z ceny práce lékaře stanovené ČLK na 500 Kč/hod. "Redukce pracovišť LSPP, již provádějí kraje, je chaotická, nekoordinovaná nejen s městy a obcemi, ale také s nemocnicemi a lékaři," tvrdí a dodává, že kraji privatizované, a tedy soukromé nemocnice zřejmě nebudou nijak zainteresovány na tom, aby zajišťovaly nevýnosnou LSPP, takže situace se ještě zhorší. "Města a obce by měly mít zájem na zajištění této služby pro své občany - a pokud na svém území nemají nemocnici, pak by se měly dát dohromady a podílet se na provozní dotaci," uzavřel prezident ČLK.
CO LZE OČEKÁVAT
Až po naší redakční uzávěrce se očekávalo, že plénu Ústavního soudu by mohl být předložen zpravodajský návrh k žádosti Jihomoravského kraje o určení, kdo je po zániku okresních úřadů subjektem určeným k zabezpečování LSPP. "Plénum poté o návrhu rozhodne, nelze však zatím odhadnout, v jakém časovém horizontu se tak stane," sdělil nám mluvčí soudu Michal Spáčil.
V krajích však už teď lze předpokládat další redukci pracovišť LSPP, neboť i z odlehlejších oblastí bývají běžnými dopravními prostředky, někdy ještě s určitou časovou rezervou dostupná do 60 minut. Pomoc lékaře při stavech akutního ohrožení zdraví či života včetně úrazů po celém území ČR zabezpečuje Zdravotnická záchranná služba s dojezdovým časem do 15 minut od nahlášení výzvy na dispečink. Ministerstvo zdravotnictví hovoří o tom, že redukci počtu pracovišť LSPP umožňuje právě rychlý rozvoj zdravotnické záchranné služby.
S tím souhlasí i starosta Ivančic MUDr. Adam: "Preference záchranky je správná, protože v žádném případě se dostupnost kvalifikované péče nezhorší, ale právě naopak. Při redukci stanic LSPP dojde k lehkému nárůstu výjezdů záchranky, ale to je kompenzováno dobudováním její sítě v kraji," říká.
PATŘÍ K ZÁKLADNÍM SLUŽBÁM
Místostarosta Veselí nad Moravou Vilém Reischfeld shrnul: " Lidé dnes LSPP potřebují stejně jako dříve, a ta patří k tomu, čemu se v civilizovaných zemích říká infrastruktura základních služeb. Náhrada za ni není mimo místa, kde jsou nemocnice a kde občan, který v noci potřebuje lékaře, nezůstane bez pomoci. Někdy se jako argument pro omezování či rušení LSPP používá fakt, že někteří lidé pohotovostní služby lékařů zneužívají. Ale takových lidí není zase tolik, aby na ně doplatili ti, kdo LSPP potřebují a vyhledají oprávněně. Proti zneužívání LSPP lze jistě nalézt účinnou metodu. Podobně ani existence Záchranné zdravotnické služby by neměla být důvodem pro rušení pohotovostních služeb lékařů."
Ze vzorové smlouvy, jak ji pro rok 2005 vydal Jihomoravský kraj pro poskytování dotací obcím s rozšířenou působností na zabezpečení LSPP
Předmětem smlouvy je poskytnutí neinvestiční finanční dotace na zajištění nezbytných provozních potřeb lékařské služby první pomoci (dále LSPP) občanům ve správním obvodu obce s rozšířenou působností pro období roku 2005 za dále uvedených podmínek.
Na poskytovanou dotaci se vztahují ustanovení § 22 zákona č. 250/2000 Sb., o rozpočtových pravidlech územních rozpočtů, ve znění pozdějších právních předpisů.
Příjemce dotace zajistí, aby minimální ordinační doba pro lékařskou službu první pomoci pro dospělé byla ve všední dny 5 hodin a ve dny pracovního klidu 12 hodin. Ordinační doba pro stomatologickou LSPP a LSPP pro děti a dorost není touto smlouvou limitována, je však nutno ji zabezpečit v rámci každého okresu alespoň na jednom místě, vyjma okresu Brno-venkov.
Za účelem zajištění LSPP uzavře příjemce písemnou smlouvu se zdravotnickým zařízením.
Příjemce předloží kdykoliv v průběhu roku na požádání příslušného orgánu poskytovatele přehled čerpání dotace, umožní průběžnou kontrolu pověřeným pracovníkům krajského úřadu, a to jak po stránce věcného naplnění předmětu smlouvy, tak po stránce finanční.
Příjemce uhradí eventuální vzniklý deficit z provozu LSPP z vlastních prostředků.
Nepředloží-li příjemce kompletní závěrečné vyúčtování poskytnuté dotace v požadovaném členění v termínu stanoveném v čl. IV. bod 8 a nesplní-li tuto povinnost ani v náhradním termínu stanoveném mu poskytovatelem, zavazuje se příjemce uhradit smluvní pokutu ve výši 1 promile z celé výše poskytnuté dotace za každý den prodlení s předložením kompletního závěrečného vyúčtování poskytnuté dotace.
Z Minimálního standardu poskytování LSPP vydaného Ministerstvem zdravotnictví
LSPP poskytuje v nezbytném rozsahu ambulantní péči občanům, v návaznosti na služby a organizaci Rychlé zdravotnické záchranné služby, v případech náhlé změny zdravotního stavu, zhoršení průběhu onemocnění, vzniklého v době mimo pravidelný provoz ambulantních zdravotnických zařízení.
LSPP je veřejnou zdravotní službou.
Lékař zdravotnického zařízení LSPP může provádět nezbytné vyšetřovací a léčebné výkony v domácím prostředí pacienta.
LSPP zpravidla na svém území zajišťuje kraj; za tím účelem postupuje podle § 5 odst. 2 písm. f) zákona č. 160/1992 Sb., o zdravotní péči v nestátních zdravotnických zařízeních, ve znění pozdějších předpisů.
Doporučuje se, aby:
- při stanovení účelného počtu zdravotnických zařízení LSPP, popřípadě počtu jednotlivých ordinací takovéhoto zařízení, kraj jednal se sdruženími lékařů poskytujících primární péči, ČLK a územním střediskem zdravotnické záchranné služby, popřípadě pověřenými obcemi,
- místo výkonu LSPP bylo zajišťováno tak, aby minimálně 60 % území spadajícího do spádového území zdravotnického zařízení LSPP nebo ordinace takovéhoto zařízení, pokud má zařízení více ordinací, bylo běžnými dopravními prostředky dostupné do 60 minut.
Diagnostické a léčebné výkony, včetně dopravy lékaře, poskytnuté v rámci LSPP jsou účtovány podle příslušnosti pacientů jednotlivým zdravotním pojišťovnám.
Obec s rozšířenou působností může na základě potřeby zřizovat a provozovat zdravotnické zařízení LSPP podle zákona č. 160/1992 Sb., ve znění pozdějších předpisů.
Doporučuje se, aby při zřizování LSPP obcemi III. typu tyto obce postupovaly po dohodě s krajem.
