V současné době se na odborné i politické úrovni značně diskutuje o možnostech úhrady regulačních poplatků za pacienty z rozpočtů krajů.1) Politická vůle všech nových krajských zastupitelstev je jasná a také voliči očekávají naplnění před- volebního slibu.2) V tomto článku nebudeme popisovat právní...
V současné době se na odborné i politické úrovni značně diskutuje o možnostech úhrady regulačních poplatků za pacienty z rozpočtů krajů.1) Politická vůle všech nových krajských zastupitelstev je jasná a také voliči očekávají naplnění před- volebního slibu.2) V tomto článku nebudeme popisovat právní či jiné argumenty zabraňující naplňování předvolebních politických slibů, ale pokusíme se zcela věcně nastínit některé možné postupy včetně uvedení jejich výhod i rizik. Vycházíme při tom ze zkušeností a některých konkrétních údajů vztahujících se ke zdravotnickým zařízením v působnosti Moravskoslezského kraje. Tento kraj je v současné době zřizovatelem sedmi lůžkových zdravotnických zařízení - nemocnic ve formě příspěvkové organizace a zakladatelem a jediným vlastníkem jedné nemocnice - akciové společnosti. Kromě nemocnic je zřizovatelem a zakladatelem dalších dvou lůžkových zdravotnických zařízení - odborných léčebných ústavů (jeden funguje ve formě příspěvkové organizace, druhý akciové společnosti).
Podle informací ze zdravotnických zařízení v působnosti Moravskoslezského kraje jsou zkušenosti s vybíráním poplatků dobré, většina pacientů poplatky platí. Lze odhadovat, že se v tomto kraji do konce roku 2008 vybralo na regulačních poplatcích od pa- cientů zdravotnických zařízení zhruba 120 milionů korun. Pokud pacient za poskytnutou zdravotní péči nezaplatí, většina zdravotnických zařízení věc řeší tak, že pacientovi předloží k podpisu "uznání dluhu".
Námi nastíněné varianty vycházejí z předpokladu, že úhrada regulačních poplatků se nebude týkat pacientů všech zdravotnických zařízení vykonávajících svou činnost na území příslušného kraje, ale pouze pacientů krajských zdravotnických zařízení.3)
PRVNÍ VARIANTA
Následná úhrada poplatku pacientovi krajem formou daru
Pacient zaplatí regulační poplatek zdravotnickému zařízení a kraj mu následně uhrazenou finanční částku vyplatí na základě potvrzení o zaplacení jako dar.
V tomto případě pacient zaplatí obvyklým způsobem regulační poplatek v příslušném krajském zdravotnickém zařízení. Zdravotnické zařízení vystaví pacientovi doklad o úhradě s uvedením jeho základních identifikačních údajů. Na přepážkách umístěných na krajském úřadě, nejlépe však přímo v nemocnicích, uzavře pacient prostřednictvím krajem zmocněných zaměstnanců kraje zařazených do krajského úřadu darovací smlouvu. Smlouva bude uzavřena písemně a její součástí bude mj. čestné prohlášení pacienta o nepřekročení ročního zákonem stanoveného limitu 5000 Kč4) a souhlas se zpracováním osobních údajů pro účely administrace agendy úhrady regulačního poplatku. Nedílnou součástí darovací smlouvy bude rovněž doklad o úhradě regulačního poplatku pacientem zdravotnickému zařízení.
Negativa a rizika:
možnost vnímání daného postupu jako narušení hospodářské soutěže zvýhodňováním krajských zdravotnických zařízení proti jiným subjektům na trhu;
možnost vnímání postupu kraje jako postupu v rozporu s Listinou základních práv a svobod, a to zejména z hlediska rovnosti práv pacientů;5)
časová a finanční (v podobě prostředků vynaložených na náklady za dopravu) náročnost na straně pacienta v případě, že by přepážky pro výplatu poplatků byly umístěny pouze na krajském úřadě;
nemalé pořizovací a provozní náklady na straně kraje (například zřízení a vybavení výplatních přepážek včetně čekáren, odměňování nových zaměstnanců, spotřeba kancelářských potřeb);
nutnost zajistit dostatek finanční hotovosti zejména v mincích, neboť bude docházet k přesunu "fyzických" peněz od pacienta zdravotnickému zařízení a následně od kraje k pacientovi.
Pozitiva a výhody:
daný postup by neměl naplňovat znaky nepřípustné veřejné podpory, neboť dar ze strany kraje půjde k pacientovi jako fyzické osobě;
postup je možno bez rozdílu uplatnit ve všech krajských zdravotnických zařízeních, tzn. v příspěvkových organizacích i v akciových společnostech;
pacientům je ponechána svobodná volba, zda si uhrazený poplatek následně nechají krajem proplatit nebo ne;
s finančními prostředky z rozpočtu kraje budou zaměstnanci krajského úřadu běžně disponovat v rámci plnění stanovených pracovních povinností a na základě uzavřených dohod o hmotné odpovědnosti;
nebude porušena zákonná povinnost pojištěnce nebo za něj jeho zákonného zástupce hradit regulační poplatek zdravotnickému zařízení;
nebude porušena povinnost zdravotnického zařízení regulační poplatek od pojištěnce vybrat, pokud nejde o zákonem stanovenou výjimku;
nebude nadbytečně administrativně zatížen zdravotnický personál ve zdravotnických zařízeních.
DRUHÁ VARIANTA
Úhrada poplatku za pacienta krajem na základě převzetí dluhu nebo darem
Pacientovi vznikne povinnost uhradit zdravotnickému zařízení regulační poplatek. Kraj zmocní zdravotnické zařízení k uzavíraní dohod o převzetí dluhu nebo darovacích smluv za kraj s pacienty. Plátcem finančních prostředků na úhradu regulačních poplatků tak v konečném důsledku bude stejně jako ve variantě č. 1 kraj.
V tomto případě pacient nebude fyzicky platit regulační poplatek zdravotnickému zařízení. Pacient prostřednictvím podpisu trojstranné smlouvy uzavřené mezi pacientem, zdravotnickým zařízením a krajem prohlásí, že uznává závazek vůči zdravotnickému zařízení vzniklý v důsledku zákonné povinnosti hradit regulační poplatky a současně kraj převezme závazek pacienta, přičemž zdravotnické zařízení vysloví s tím svůj souhlas.6)
K uzavření smlouvy jménem kraje by zdravotnické zařízení obdrželo od kraje plnou moc, nebo by vzájemný vztah kraje a příspěvkové organizace mohl být zajištěn smluvně (například mandátní smlouvou). Součástí uznání závazku by bylo mj. i čestné prohlášení pacienta o nepřekročení ročního zákonem stanoveného limitu 5000 Kč7) a souhlas se zpracováním osobních údajů.
V případě, že by s pacientem kraj uzavíral místo dohody o převzetí dluhu smlouvu darovací, byl by tento postup v praxi proti předchozímu způsobu komplikovanější, například nutností vydefinovat povinnost pacienta dar použít na účely úhrady daného regulačního poplatku nebo nezbytným souhlasem pacienta, že finanční dar bude krajem zaslán přímo na účet zdravotnického zařízení.
V obou případech bude následně nezbytné provést finanční operaci k faktickému přesunu prostředků za regulační poplatky z kraje na zdravotnické zařízení.
Negativa a rizika:
možnost vnímání daného postupu jako narušení hospodářské soutěže zvýhodňováním krajských zdravotnických zařízení proti jiným subjektům na trhu;
možnost vnímání postupu kraje jako postupu v rozporu s Listinou základních práv a svobod, a to zejména z hlediska rovnosti práv pacientů;8)
zvýšení administrativní zátěže zdravotnického personálu ve zdravotnických zařízeních;
možnost vnímání postupu jako porušení povinnosti pojištěnce nebo za něj jeho zákonného zástupce hradit regulační poplatek zdravotnickému zařízení (respektive obcházení zákona);
možnost vnímání postupu jako porušení povinnosti zdravotnického zařízení regulační poplatek od pojištěnce vybrat, pokud nejde o zákonem stanovenou výjimku (respektive obcházení zákona).
Pozitiva a výhody:
daný postup by neměl naplňovat znaky nepřípustné veřejné podpory, neboť dar ze strany kraje půjde k pacientovi jako fyzické osobě;
postup je možno bez rozdílu uplatnit ve všech krajských zdravotnických zařízeních, tzn. v příspěvkových organizacích i v akciových společnostech;
malé časové a nulové finanční zatížení pro pacienta;
nebude docházet k fyzickým tokům finančních prostředků.
TŘETÍ VARIANTA
Úhrada poplatku formou započtení pohledávek
Pacientovi vznikne povinnost uhradit zdravotnickému zařízení regulační poplatek. Zdravotnické zařízení uzavře svým jménem smlouvu s pacientem s finančním plněním odpovídajícím výši regulačního poplatku. Mezi oběma stranami bude uzavřena dohoda o vzájemném započtení pohledávek. Objem finančních prostředků odpovídající částce vyplacené zdravotnickým zařízením na základě uzavřených smluv s pacienty bude krajem zdravotnickému zařízení následně vyplacen například v rámci provozního příspěvku (u příspěvkových organizací) nebo navýšením základního kapitálu (u akciových společností).
Plátcem finančních prostředků na úhradu regulačních poplatků v konečném důsledku bude stejně jako ve variantách č. 1 a 2 kraj.
V tomto případě pacient nebude rovněž fyzicky platit regulační poplatek zdravotnickému zařízení. Pacient sepíše se zdravotnickým zařízením inominátní smlouvu9) s finančním plněním v jeho prospěch odpovídajícím výši regulačního poplatku. Na základě této smlouvy, například prostřednictvím vyplnění dotazníku zdravotnickému zařízení o spokojenosti s poskytnutou zdravotní péčí, vznikne pacientovi pohledávka v hodnotě regulačního poplatku. Současně bude mezi oběma stranami uzavřena dohoda o vzájemném započtení pohledávek. Uhrazený objem finančních prostředků by byl krajem zdravotnickému zařízení následně vyplacen v rámci provozního příspěvku, u akciových společností by bylo možné finanční prostředky uhradit například v rámci navýšení základního kapitálu. U této varianty by pacient samostatným písemným aktem musel prohlásit, že nepřekročil roční zákonem stanovený limit 5000 Kč.10)
Negativa a rizika:
základ daně budou zvyšovat jak poplatky, tak příspěvek na provoz, a to v případě, že nebude dostatek daňově uznatelných nákladů nebo nebude možné provozní příspěvek v plné výši účelově vázat na odpisy;
možné problémy s prokazováním, že nepojmenovaná smlouva byla mezi zdravotnickým zařízením a pacientem uzavřena (jde o vztah výlučně uzavřený mezi těmito stranami a kraj jako třetí subjekt bez jejich souhlasu nemá možnost seznámit se s obsahem smlouvy);
problém se stanovením druhu, respektive obsahu plnění "nepojmenované" smlouvy pro účely vyplacení odměny pacientovi;
vyšší časová náročnost pro pacienta v případě nutnosti vyplňovat např. určitý dotazník;
možnost vnímání daného postupu jako obcházení zákona.
Pozitiva/výhody:
daný postup by neměl naplňovat znaky nepřípustné veřejné podpory;
daný postup by pravděpodobně nebyl vnímán jako narušení hospodářské soutěže;
postup kraje by neměl být vnímán jako postup v rozporu s Listinou základních práv a svobod;
postup je možno bez rozdílu uplatnit ve všech krajských zdravotnických zařízeních, tzn. v příspěvkových organizacích i v akciových společnostech;
nebude docházet k fyzickým tokům finančních prostředků.
ČTVRTÁ VARIANTA
Legislativní iniciativa
Z právního hlediska není doslovné naplnění předvolebního slibu "zrušení" regulačních poplatků (v krajských nemocnicích) v moci kraje a jeho orgánů, neboť právní úprava je obsahem zákonů přijatých Parlamentem ČR. Krajské zastupitelstvo může v rámci svých pravomocí podle čl. 41 odst. 2 Ústavy ČR využít zákonodárné iniciativy a předložit návrh zákona, kterým by se novelizoval zákon č. 48/1997 Sb. a povinnost pacientů hradit regulační poplatky by se zrušila.
Využití legislativní iniciativy zastupitelstvem kraje představuje právně nejčistší možnost, jak pacienty břemene regulačních poplatků zbavit. Navíc je to řešení komplexní, které nevzbudí jakékoliv pochyby o zvýhodňování určitých pacientů11) nebo zdravotnických zařízení proti jiným. Proto bychom legislativní iniciativu kraje jednoznačně preferovali jako čtvrtou variantu proti třem dříve v textu uvedeným variantám. V reálném politickém prostředí České republiky však přirozeně neexistuje jistota, že krajem předložený návrh zákona Parlament ČR schválí.12)
Nejistota výsledku a procedurální zdlouhavost legislativní iniciativy pravděpodobně povede k tomu, že otázka úhrady regulačních poplatků za pacienty bude na úrovni krajů provizorně řešena již souběžně s legislativní iniciativou.
Některá z variant nastíněných v tomto textu (nebo jiná) se tak nejspíše neuskuteční, a to i s vědomím rizik, na něž jsme výše poukázali. Podle našeho mínění, než některou variantu krajská samospráva zavede do praxe, je nezbytné ji dále propracovat do konkrétních postupů a harmonogramu a také z hlediska pravidel hospodářské soutěže a veřejné podpory konzultovat s Úřadem pro ochranu hospodářské soutěže.13)
Na závěr si neodpustíme konstatování, že uskutečnění kterékoliv z popsaných (nebo jiných) variant kraji a případná ústavní stížnost by mohly být impulzem k tomu, aby se Ústavní soud znovu komplexně zabýval otázkou ústavnosti právní úpravy regulačních poplatků, která je sama o sobě více než sporná.
Poznámky
1) Tato otázka je současně předmětem zájmu některých obecních a městských zastupitelstev. Ačkoliv v tomto článku se věnujeme problému z hlediska krajské úrovně, v zásadě shodně lze na řešení problému nahlížet i na obecní úrovni.
2) viz Volební program ČSSD - Program Naděje, str. 10, www.cssd.cz.
3) srov. například ČESKÉ noviny.cz, 2. září 2008 - ČSSD slibuje zrušení poplatků v ambulancích krajských nemocnic, www.ceskenoviny.cz.
4) srov. ust. § 16b odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění: Pokud celková částka uhrazená pojištěncem nebo za něj jeho zákonným zástupcem za regulační poplatky podle § 16a odst. 1 písm. a) až d) a za doplatky za předepsané ze zdravotního pojištění částečně hrazené léčivé přípravky nebo potraviny pro zvláštní lékařské účely, vydané na území České republiky, překročí v kalendářním roce limit ve výši 5000 Kč, je zdravotní pojišťovna povinna uhradit pojištěnci nebo jeho zákonnému zástupci částku, o kterou je tento limit překročen.
5) srov. čl. 1 Listiny: Lidé jsou svobodní a rovní v důstojnosti i v právech. Základní práva a svobody jsou nezadatelné, nezcizitelné, nepromlčitelné a nezrušitelné.
6) srov. ust. § 531 občanského zákoníku:"Kdo se dohodne s dlužníkem, že přejímá jeho dluh, nastoupí jako dlužník na jeho místo, jestliže k tomu dá věřitel souhlas. Souhlas věřitele lze dát buď původnímu dlužníku nebo tomu, kdo dluh převzal. Smlouva o převzetí dluhu vyžaduje, aby byla uzavřena písemnou formou.
7) viz poznámka č. 3.
8) viz poznámka č. 4.
9) srov. ust. § 51 občanského zákoníku: "Účastníci mohou uzavřít i takovou smlouvu, která není zvláště upravena; smlouva však nesmí odporovat obsahu nebo účelu tohoto zákona.
10) viz poznámka č. 3.
11) V případě tří v textu uvedených variant budou pacienti krajských zdravotnických zařízení reálně ekonomicky zvýhodněni proti pacientům jiných zdravotnických zařízení a toto zvýhodnění může dosáhnout až částky 5000 korun na jednoho pacienta ročně (viz poznámka č. 3).
12) K projednávání legislativních návrhů týkajících se regulačních poplatků v Poslanecké sněmovně Parlamentu České republiky viz Fišerová E. Nesympatický evergreen: poplatky ve zdravotnictví a v lékárnách, publikováno v Parlament, vláda, samospráva č. 11/2008, str. 12-13.
13) K tomu je ostatně Úřad pro ochranu hospodářské soutěže sám nakloněn - viz tisková zpráva "ÚOHS nabízí konzultace" publikovaná pod č. 08/124/VP019 dne 21. října 2008 na www.compet.cz.
PETRA ELIÁŠOVÁ
ekonomka
PETR POSPÍŠIL
právník
Co říká zákon č. 48/1997 Sb.
Právní normou, která platbu regulačních poplatků s účinností od 1. ledna 2008 upravuje, je zákon
č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění
a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů (dále jen zákon). V ust. § 16a zákona se uvádí, že pojištěnec, anebo za něj jeho zákonný zástupce, je povinen v souvislosti s poskytováním hrazené péče platit zdravotnickému zařízení v zákonem stanovené výši regulační poplatek. Zákon také taxativně vymezuje případy, ve kterých se regulační poplatky nehradí nebo jejich úhrada není požadována.
Podle zákona je zákonnou povinností zdravotnického zařízení regulační poplatek od pojištěnce nebo jeho zákonného zástupce ve stanovených případech vybrat. Při zjištění opakovaného a soustavného porušování této povinnosti je zdravotní pojišťovna oprávněna tomuto zdravotnickému zařízení uložit pokutu až do výše 50 tisíc korun. V krajním případě, po opakovaném udělení pokuty zdravotnickému zařízení, má zdravotní pojišťovna možnost bez výpovědní doby ukončit smlouvu o poskytování a úhradě zdravotní péče.
