Zlepší limity venkovu dostupnost zdravotní péče?

Slepice, nebo vejce? Kdyby nešlo o natolik závažný problém, tahle otázka by se možná opravdu vtírala. Jestliže leckde na venkově marně hledají praktického lékaře, který by u nich vykonával praxi, čím to asi je? Tím, že venkov stagnuje - a proto se tam mladí lékaři nechtějí usadit? Nebo venkov skomírá i proto, že tam (kromě jiného) chybějí lékaři?

Od letošního 13. srpna je na webových stránkách Svazu měst a obcí ČR i s kontaktem na starostu města Ing. Pavla Bartoše, MBA, vyvěšena výzva: »Město Libčice nad Vltavou hledá lékaře. Lékaře/ku - pediatra s atestací v oboru pediatrie nebo praktické lékařství pro děti a dorost. Nabízíme byt, ordinaci v místě a možnost rozvoje.«

Podobné trápení si před lety prodělali v obci Libčeves na Lounsku. Také tam totiž marně sháněli pro své obyvatele praktického lékaře. A dlouho nemohli uspět, třebaže mu nabízeli i dobře vybavenou ordinaci. Starosta Tomáš Ekrt vzpomíná: »Ano, byl tu pouze dětský lékař a k praktickému se muselo dojíždět do Loun nebo až do Mostu. Dnes v Libčevsi máme lékaře hned dva - dětského i praktického, přičemž oba se střídají v ordinaci, která se nachází v obecním objektu. Lékařům neúčtujeme žádný nájem a obec sama hradí i veškeré energie a náklady na údržbu objektu. Jsme spokojeni, ale lékaře jsme si museli sehnat sami. Nikdo nám v tom nepomáhal. Služeb lékařů ordinujících v Libčevsi využívají i obyvatelé okolních obcí.«

Obdobných příběhů bychom nalezli po celé republice desítky, možná i stovky. A jak je vidět na příkladu obce Libčevesi či středočeského města Libčice nad Vltavou, nemusí pokaždé jít pouze o malé odlehlé vesničky v kdesi Bohem zapomenutém kraji. I když, právě o tahle malá venkovská sídla v řidčeji osídlené krajině a s horší dopravní dostupností jde patrně především.

DÁVÁ NAŘÍZENÍ VLÁDY OBCÍM VĚTŠÍ ŠANCI?

Mohla by (nejen) jim pomoci vláda svým nařízením z konce letošního srpna, jímž v zájmu »dostatečného, trvalého a vyváženého přístupu občanů k péči« stanovila maximální možné dojezdové časy pro jízdu automobilem za lékaři jednotlivých zdravotnických oborů? (Viz tabulka - pozn. redakce.)

Jestliže každý občan má od 1, 1. 2013 dostat zákonný nárok na to, aby se ze svého bydliště automobilem dopravil například k nejbližšímu všeobecnému praktickému lékaři nejdéle do 35 minut, pak by se vláda i zdravotní pojišťovny měly postarat o to, aby takový nárok byl reálný i pro obyvatele odlehlých obcí. Resp. aby se také z centra vytvářela lepší motivace pro lékaře a ti na venkově zůstávali a neutíkali do fakultních nemocnic nebo za výnosnější a praxí ve větších městech.

Vlastimil Sršeň, ředitel odboru komunikace s veřejností Ministerstva zdravotnictví ČR, připouští, že vládní nařízení umožňuje zdravotním pojišťovnám více motivovat praktické lékaře k uzavření smlouvy pro výkon lékařské služby právě v menších odlehlejších obcích. »Nařízení vlády je závazné pro zdravotní pojišťovny a zmiňované pobídky aktivity jsou plně na jejich uvážení,« poznamenal Vladimír Sršeň. Nepřímo tak však odmítá, že by se do věci měl vložit rovněž stát.

Poněkud sdílnější byl Mgr. Jiří Rod, mluvčí Všeobecné zdravotní pojišťovny ČR (VZP). »VZP při jednáních o smlouvách s poskytovateli hrazených služeb postupuje tak, aby výběr smluvních partnerů směřoval k vytváření, resp. dotváření optimální sítě smluvních poskytovatelů zdravotních služeb, zabezpečující v jednotlivých regionech hrazené služby pro pojištěnce VZP v potřebném rozsahu a kvalitě,« konstatoval Jiří Rod.

»Důvodem k uzavření smlouvy, event. jejímu rozšíření je třeba zajistit zdravotní služby v dané odbornosti pro pojištěnce VZP v příslušném regionu. Regionální pobočky Všeobecné zdravotní pojišťovny naplněnost sítě poskytovatelů, a tudíž dostupnost zdravotních služeb v jednotlivých segmentech sledují a snaží se pružně reagovat na potřeby našich pojištěnců. Výběrové řízení může být jedním z nástrojů, jak síť smluvních partnerů tvořit. Vypsání výběrového řízení je oprávnění, nikoliv povinnost zdravotní pojišťovny. V § 46 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, ve znění účinném od 1. 4. 2012 se uvádí: "Konání výběrového řízení může navrhnout zdravotní pojišťovna nebo uchazeč. Uchazečem se rozumí poskytovatel oprávněný poskytovat zdravotní péči v příslušném oboru, nebo fyzická nebo právnická osoba, která hodlá poskytovat zdravotní služby a je schopna ve lhůtě stanovené ve vyhlášení výběrového řízení splnit předpoklady k poskytování zdravotních služeb v příslušném oboru zdravotní péče",« uvedl mluvčí VZP.

Může se obec, které se domáhá toho mít na svém území například praktického lékaře, při vyjednávání se zdravotní pojišťovnou odvolat na vládní nařízení, které stanoví nepodkročitelné časové limity pro dojezd za lékaři jednotlivých oborů?

»V takovém případě by se obec měla obráti na příslušnou regionální VZP s žádostí o vypsání výběrového řízení na chybějícího praktického lékaře,« zněla odpověď tiskového Jiřího Roda.

SPOLÉHAT NA POJIŠŤOVNU, NEBO RADĚJI NA VLASTNÍ NABÍDKU?

Jiří Rod připomíná, že poskytovateli zdravotních služeb, který funguje za ztížených geograficko-demografických podmínek (kupříkladu v případě horského terénu, maláé hustoty obyvatelstva v dané lokalitě apod.) je možné podle vyhlášky Ministerstva zdravotnictví České republiky č. 425/2011 Sb., o stanovení hodnot bodu, výše úhrad zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění a regulačních omezeních objemu poskytnuté zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění pro rok 2012 dorovnat kapitační platbu.

Problém je, že ani dorovnání kapitační platby nemusí být dostatečně motivující. Dokonce i Vlastimil Sršeň z Ministerstva zdravotnictví na otázku »Co byste poradil obci, která už dlouho neúspěšně hledá na své území lékaře?« odpovídá, že v takovém případě by obec měla zahájit jednání se zdravotními pojišťovnami - nebo »by měla lékařům na základě svého zvážení učinit adekvátní pobídku«.

Jana Jeřábková však o tomto způsobu řešení silně pochybuje. »Problém především vězí v nedostatečné pozornosti problému s chybějícími lékaři na venkově ze strany státu,« zdůrazňuje. Obce v současné době pro to zpravisdla dělají maximum.«

KDO MŮŽE ZA ZHORŠENOU DOSTUPNOST ZDRAVOTNÍ PÉČE NA VENKOVĚ?

Odborná garantka Sdružení místních samospráv ČR (SMS) MUDr. Jana Jeřábková, vykonává práci starostky v malé obci Skryje na Tišnovsku. Jak pro Moderní obec uvedla, samozřejmě vítá srpnové nařízení vládystanovení maximální možné dojezdové doby pro jendotlivé zdravotnické obory, stejně jako stanovení horní hranice lhůt pro čekání na některé zdravotní služby. »A svěřím, že spolu se mnou tohle nařízení vítají i mnohé další starostky a další starostové,« prohlásila.

»Jenže jádro problému vidíme jinde,« uvedla dále Jana Jeřábková. »Stát totiž dlouhodobým přehlížením venkova způsobil dlouhodobou stagnaci venkovských oblastí, která se promítla také do zhoršené dostupnosti zdravotní péče. Představitelé obcí v současnosti motivují lékaře s patřičným vzděláním nejrůznějšími formami. A přesto se v některých venkovských obcích místo lékaře nedaří obsadit. Sama na venkově bydlím a starostku dělám v obci, která má 60 obyvatel. Léta se snažíme v zastupitelstvu o to, abychom zabránili odlivu mladých rodin a vytvořili podmínky pro naše občany, kteří zde žijí trvale. Bylo by to na dlouhé povídání se všemi, kdo mají stejné problémy. Sdružení místních samospráv spatřuje prostor pro řešení tohoto problému především ve větší motivaci lékařů ze strany státu. Obce již nyní dělají maximum, žel často bez výsledku.«

NEPOMOHLA BY ANALOGIE OBCÍ »S LÉKAŘEM« S «OBCEMI SE ŠKOLOU»?

Jana Jeřábková by byla i skeptická k tomu, kdyby obce, které mají na svém území fungující ordinace praktických lékařů, pediatrlů, zubních lékařů, gynekologů apod., byly určitým způsobem zvýhodněny, třeba v rtámci rozpočtového určení daní. Beztak obvykle »svým« lékařům ve snaze je neztratit někdy poskytují na svém území bezmála exkluzivní podmínky, přičem služeb těchto lékařů využívají i lidé z okolních obcí.

»SMS ČR samozřejmě uvítá jakoukoliv motivaci obcí ze strany státu, avšak konkrétní návrhy, které by zatěžovaly státní rozpočet, jsme zatím nevznesli,« připustila Jana Jeřábková. »Co se týká zvýhodnění prostřednictvím rozpočtového určení daní, to je spíše akademická debata nad podobou nového RUD někdy ve vzdálenější budoucnosti. SMS ČR dlouhodobě prosazuje zcela nové rozpočtové určení daní, avšak po zkušenostech s takřka sysifofským prosazováním nynější novely RUD, která začne platit 1. 1. 2013, to vidíme spíše na záležitost několika dalších let,« dodala.

V EVROPSKÉM ŽEBŘÍČKU SI STOJÍME CO DO DOSTUPNOSTI PÉČE VELMI DOBŘE, TVRDÍ MINISTR

Když po jednání vlády 29. srpna ministr zdravotnictví Leoš Heger komentoval přijaté vládní nařízení, mj. zdůrazňoval, že dojezdové doby a lhůty nyní budou ve skutečnosti ještě nižší, než vláda schválila jako limitní. Při jejich stanovení totiž bylo vycházeno z nejvzdálenějších a nejhůře dostupných lokalit. »Chceme těch několik málo pacientů, kteří se nemohou k péči dostat a chtějí se soudit a nemohou se dobrat spravedlnosti, aby měli nějakou oporu,« vysvětlil šéf resortu zdravotnictví na tiskové konferenci. »Teprve realizace tohoto vládního nařízení ukáže, kde jsou problémy a kde ne,« prohlásil ministr.zdravotnictví.

»U nás v České republice je dostupnost zdravotní péče mimořádně dobrá a také v žebříčku evropských zemí jsme v dostupnosti na tom skvěle,« připomněl ministr Leoš Heger úroveň dostupnosti zdravotní péče.

PACIENTI SE BUDOU MOCI DOSTUPNÉ PÉČE SAMI DOMÁHAT

Na základě nařízení vlády bude pro pacienty dostupnější i lůžková péče - v závislosti na oddělení, a to od jedné do tří hodin. Na nejvytíženější oddělení, kterými bývá zpravidla dětské lékařství, chirurgie či porodnické oddělení, se pacienti dostanou již do hodiny. Také pacienti čekající na náhradu kyčelního nebo kolenního kloubu budou mít záruku, že se plánovaného zákroku dočkají maximálně do 52 týdnů. Na počítačovou tomografii si počkají nejdéle do tří týdnů, mamografické vyšetření bude muset být nově provedeno do šesti týdnů.

Zdravotní pojišťovny musí tuto péči zajišťovat, proto by měly podle ministra Leoše Hegera vědět, že si pacient může stěžovat a domáhat se jí.

Stát dlouhodobým přehlížením venkova způsobil jeho dlouhodobou stagnaci, která se promítla i do zhoršené dostupnosti zdravotní péče.

Dojezdové doby vyjadřující místní dostupnost hrazených služeb podle oborů/služeb poskytovaných poskytovateli ambulantní péče

ZDROJ: VLÁDA ČR

Obce mohou vznik lékařských praxí na svém území ovlivnit jen pramálo, říká JUDr. Ondřej Dostál. Ale zcela bez možností nejsou.

Vládou schválené limity jsou výslovně uvedeny jako »nejzazší možné«. Zdravotní pojišťovny tedy musí zajistit například dojezdovou dobu k praktickému lékaři 35minutovou či kratší. Jinak by se vystavily až desetimilionové pokutě dle § 45a zákona 48/1997 Sb. o veřejném zdravotním pojištění. K nařízení vlády o místní a časové dostupnosti zdravotních služeb to poznamenává JUDr. Ondřej Dostál, Ph.D., LL.M., člen představenstva občanského sdružení Platforma zdravotních pojištěnců ČR (PZP).

Podle jeho slov by i v případě zdravotní péče a její dostupnosti mělo platit: Ten, kdo rozhoduje, též rozděluje peníze a nese odpovědnost za dostupnost této péče vůči občanům.

Jak je však místní dostupnost zdravotní péče definována?

Zákon 48/1997 Sb. v § 40, říká že »místní dostupností se rozumí přiměřená vzdálenost místa poskytování hrazených služeb vzhledem k místu trvalého pobytu nebo k místu bydliště pojištěnce. Místní dostupnost se vyjadřuje dojezdovou dobou. Místní dostupnost zdravotnické záchranné služby stanoví zákon, upravující zdravotnickou záchrannou službu. Dojezdovou dobou se pro účely tohoto zákona rozumí doba v celých minutách, která odpovídá efektivní dostupnosti místa dopravním prostředkem rychlostí, jež je přiměřená typu pozemní komunikace a je v souladu se zákonem upravujícím provoz na pozemních komunikacích.« Tvůrce tohoto paragrafu se zjevně inspiroval zákonem č. 374/2011 Sb., o zdravotnické záchranné službě, který v § 5 stanoví záchrankám dojezdovou dobu do 20 minut. Zákon o záchranné službě stanoví i celkem rozumnou výjimku, že 20minutová dojezdová doba záchranky nemusí být dodržena v případě »nenadálých nepříznivých dopravních nebo povětrnostních podmínek nebo jiných případů hodných zvláštního zřetele«. Toto omezení sice v zákoně č. 48/1997 Sb. není, avšak v případě kritických podmínek, např. za povodní či sněhové kalamity, by se patrně i tento zákon vykládal obdobně. Nicméně za běžných, resp. v regionu předvídatelných podmínek musí být časové limity dodrženy, tedy síť smluvních poskytovatelů musí být tak hustá, abychom se dostali k lékaři včas i za běžné horské zimy. Nejsem si jist, zda to bude pro pojišťovnu v některých regionech snadné zajistit, ale zákon je zákon.

Všimněme si však, že zákon 48/1997 Sb. používá stejné kritérium místní dostupnosti pro lékaře a nemocnice, jaké používá zákon 374/2011 Sb. pro zdravotnickou záchrannou službu, tedy kritérium dojezdové doby. U záchranek se 20minutová dojezdová doba počítá od přijetí tísňového volání do příjezdu sanitky na místo události. Jenže když jde o záchranky, jedou zdravotníci za pacientem; naopak u praktiků, zubařů, lékáren či nemocnic jede pacient za zdravotníky. Posádka záchranky má z povahy věci k dispozici automobil; naopak pacient mnohdy automobil nevlastní, či není vůbec schopen řídit. Kritérium »dojezdové doby autem po silnici«, které u záchranek vcelku funguje, tak u pacientů-neřidičů vyznívá poněkud nepatřičně.

Zakládá podle vašeho názoru schválení těchto limitů i to, že kromě zdravotních pojišťoven by měl garantovat tuto dostupnost rovněž stát a například dotovat chod ordinací lékařů v odlehlejších obcích?

Mám určitou obavu, že současní reformátoři nemají vnitřně vyřešeno, kdo má odpovědnost za tvorbu sítě poskytovatelů. Může to být stát, mohou to být samosprávy, mohou to být i zdravotní pojišťovny - je však třeba, aby tentýž subjekt, který je garantem dostupnosti služeb pro občany, měl možnost současně rozhodnout o rozmístění poskytovatelů a o jejich financování. Za příklad chybného řešení považuji stav z počátku tohoto roku, kdy zákon č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování sice učinil z krajů garanta dostupnosti pohotovostních služeb a oprávnil je vyzvat poskytovatele, aby pohotovosti »sloužili«, avšak nepřidělil jim finanční prostředky k pokrytí těchto služeb. Výsledkem je chaos a tlak poskytovatelů se této finančně problematické povinnosti zbavit - samozřejmě ke škodě pacientů.

V současném systému by měly být garantem dostupnosti péče zdravotní pojišťovny, které by též měly ordinace lékařů financovat prostřednictvím smluv o poskytování a úhradě péče. Pokud obce, které nemají žádný příjem z odvodů na veřejné zdravotní pojištění, přesto musejí ordinace dotovat, jde o nesystémové řešení, byť v praxi možná potřebné. V zahraničí i u nás se tzv. malé praxe v odlehlejších obcích zvýhodňují již pravidly úhrad od zdravotních pojišťoven. Otázka je, zda dostatečně.

Pokud jde o praktické lékaře, toto zvýhodnění je uvedeno v »úhradové« vyhlášce č. 425/2011 Sb., Příloha 2, která stanoví, že tzv. dorovnání kapitace se poskytuje v případech, kdy praktický lékař nebo praktický lékař pro děti a dorost má, s ohledem na geografické podmínky, menší počet přepočtených registrovaných pojištěnců příslušné zdravotní pojišťovny, než je 70 % celostátního průměrného počtu takových pojištěnců a poskytování takové zdravotní péče je nezbytné ke splnění povinností zdravotní pojišťovny. Jde-li tedy o ordinaci v odlehlejší obci, která je nutná pro zajištění místní dostupnosti, na toto úhradové zvýhodnění od pojišťovny má právní nárok, pokud se jej nevzdá a s pojišťovnou se na úhradě nedomluví jinak. Nezajištění dostupnosti je dle nové legislativy problém pojišťovny - možná tedy budou vznikat dokonce situace, kdy bude pojišťovna nucena »dotovat« praxe v některých regionech ještě nad rámec vyhlášky, aby praxe nezanikla a pojišťovna se nevystavila pokutě. O obdobném zvýhodnění se diskutuje též u lékáren, byť zde je mechanismus úhrady výrazně odlišný.

Dávají tyto limity nějaké nové možnosti, o co by se mohla opřít obec, která dlouhodobě shání na své území např. praktického či dětského lékaře?

Obce mají jen málo zákonných kompetencí k tomu, aby ovlivnily vznik praxí či jejich financování. Domnívám se však, že moderní obec by měla i nad rámec úkolů svěřených zákonem poskytovat servis pro své občany, zejména v oblastech, jako je nárok na hrazenou zdravotní péči. Obec »bez lékaře« tak může svým obyvatelům poskytnout informace o jejich právech, zejména nároku na přepravu k lékaři hrazenou ze zdravotního pojištění (§ 36 a § 37 zákona 48/1997 Sb.), a ve spolupráci s krajem koordinovat dostupnost zdravotnické záchranné služby. Dále, jak jsem již uvedl, podle § 45a může Ministerstvo zdravotnictví uložit až desetimilionovou pokutu pojišťovně, která nezajistí místní dostupnost péče. Pojišťovna by tak ve vlastním zájmu měla hledat s obcemi »bez lékaře« přijatelné řešení, přičemž pro pojišťovnu bude jistě ekonomicky rozumnější úhradově přispět na vytvoření ordinace v místě než platit místním nemocným nákladné dopravní služby - a ještě čelit stížnostem, které obec aktivně podá na Ministerstvo zdravotnictví. Naše Platforma zdravotních pojištěnců provozuje poradnu pro dostupnost péče (bezplatná linka 800 22 77 77 nebo e-mail linka@zdravotnipojistenci.cz) a rádi se pokusíme pomoci či poradit nejen konkrétním pacientům, ale i zástupcům obcí.

Obcím »bez lékaře« bych doporučil, aby navázaly kontakt s profesními komorami i sdruženími poskytovatelů (například Sdružením praktických lékařů či Grémiem majitelů lékáren), získaly kontakt na zájemce o založení vlastní praxe a seznámily se s jejich problémy. Ty nebývají jen peněžní - obec může propojit začínajícího lékaře se zájmem o praxi, avšak bez klientely, se starším místním lékařem chystajícím se do důchodu, který mladému lékaři poskytne supervizi, předá mu část povinností a časem mu třeba umožní svoji praxi převzít. Obec také může pomoci začínajícímu lékaři výhodným pronájmem některé své nevyužité nemovitosti.

Odborná garantka SMS ČR k tématu zdravotní péče MUDr. Jana Jeřábková: Nemyslím si, že by srpnové vládní nařízení pomohlo obcím, které na své území už dlouho marně lákají lékaře.
FOTO: ARCHIV

Tomáš Ekrt, starosta obce Libčeves: Dlouhá léta jsme neúspěšně hledali lékaře, kteří by k nám ščli pracovat. Nakonec jsme je nalezli, ale sami a nikdo jiný nám nepomohl.
FOTO: ARCHIV

Dveře do ordinace lékaře dokořán. Za touto exkluzivní veřejnou službou musí mnozí obyvatelé venkova daleko dojíždět.
ILUSTRAČNÍ FOTO: ARCHIV HN